El 21 de abril de 2009, los CDC informaron de que dos casos recientes de enfermedad respiratoria febril en los niños en el sur de California había sido causado por la infección con el genéticamente similares porcina gripe A (H1N1) virus. El virus contiene una combinación única de genes de los segmentos que no se había informado previamente de los cerdos o los virus de la gripe humana en los Estados Unidos o en otros lugares (1). Ni el niño había conocido en contacto con cerdos, con lo que se refieren a seres humanos podría haber ocurrido la transmisión. La vacuna contra la gripe estacional cepa H1N1 se piensa que es poco probable que una mayor protección. Este informe actualiza la situación de la investigación en curso preliminar y proporciona detalles acerca de otras seis personas infectadas por la misma cepa de la especie porcina gripe A (H1N1) virus identificado en los casos anteriores, a partir del 24 de abril. Los seis nuevos casos fueron reportados en el condado de San Diego, California (tres casos), el Condado Imperial, California (un caso), y Guadalupe, Texas (dos casos). CDC, el Departamento de Salud Pública, y el Departamento de Salud y Servicios Humanos están llevando a cabo las investigaciones, el seguimiento de la enfermedad en los contactos de los ocho pacientes, y mejorar la vigilancia para determinar la extensión de la propagación del virus. CDC continúa recomendando que los virus A de la gripe que no pueden ser enviados rápidamente subtipo para la realización de pruebas para los CDC. Además, la peste porcina gripe A (H1N1) virus de la misma cepa que los pacientes en los EE.UU. han sido confirmados por los CDC de los especímenes de pacientes en Mexico. Los médicos deberían considerar la posibilidad de la influenza porcina, así como las infecciones del virus de la gripe estacional en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad respiratoria febril y que 1) en vivo en San Diego y los condados Imperial, California, o Guadalupe, en Texas, o viajado a estos países o 2 ), que recientemente viajó a Mexico o estaban en contacto con personas que habían febril y enfermedad respiratoria en uno de los tres condados EE.UU. o Mexico durante los 7 días anteriores al inicio de su enfermedad.
Informes de casos
Condado de San Diego, California. El 9 de abril, una adolescente de 16 años y su padre de 54 años de edad años fue a una clínica de San Diego con enfermedad respiratoria aguda. El joven había aparición de la enfermedad el 5 de abril. Sus síntomas incluyen fiebre, tos, dolor de cabeza, y rinorrea. El padre había aparición de la enfermedad el 6 de abril con síntomas que incluyen fiebre, tos y rinorrea. Ambos habían autolimitado de enfermedades y se han recuperado. El padre había recibido la vacuna contra la gripe estacional, en octubre de 2008, la hija no vacunados. Respiratorias especímenes fueron obtenidos por ambos, a prueba en el condado de San Diego Departamento de Salud de laboratorio, que resultaron ser positivos para la influenza A utilizando la transcripción inversa - reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR), pero no pudo ser más subtipo. Dos contactos del hogar de los pacientes han informado de los últimos leve las enfermedades respiratorias agudas, se han recogido muestras de estos miembros del hogar para la prueba. Otro caso, en un niño que reside en el Condado de San Diego, fue identificado el 24 de abril; epidemiológica detalles sobre este caso están pendientes.
Condado Imperial, California. Una mujer de 41 años de edad años con una enfermedad autoinmune que residen en el Condado de Imperial fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, diarrea, vómitos, mialgias y el 12 de abril. Ella fue hospitalizada el 15 de abril. Ella se recuperó y fue dado de alta el 22 de abril. Un respiratoria obtenida 16 de abril resultó ser la gripe A positivo por RT-PCR en el San Diego Departamento de Salud de laboratorio, pero no pudo ser más subtipo. La mujer no habían sido vacunados contra el virus de la influenza durante la temporada de 2008 - 09 temporada. Tres contactos del hogar de la mujer no informó de los últimos enfermedad respiratoria.
Guadalupe County, Texas. Dos adolescentes de 16 años que residían en el Condado de Guadalupe, cerca de San Antonio se pusieron a prueba para la gripe que resultaron ser positivos para la gripe A el 15 de abril. Los jóvenes se han convertido en enfermos con síntomas respiratorios agudos el 10 de abril y 14 de abril, respectivamente, y ambos habían ido a una clínica para pacientes externos para la evaluación el 15 de abril. Identificación y seguimiento de los jóvenes se está llevando a cabo contactos.
Cinco de los nuevos casos fueron identificados a través de las muestras de diagnóstico recogidos por el centro de atención de salud en el que los pacientes fueron examinados, sobre la base de la sospecha clínica de la gripe; información sobre el sexto caso está pendiente. La positiva especímenes fueron enviados a laboratorios de salud pública para proseguir con su evaluación como parte de rutina de vigilancia de la gripe en los tres condados.
Brotes en Mexico
México las autoridades de salud pública han informado de un aumento de los niveles de enfermedad respiratoria, incluidos los informes de casos de neumonía grave y las muertes, en las últimas semanas. La mayoría de los brotes de la enfermedad y se informa desde el centro de Mexico, pero los brotes y casos graves de enfermedades respiratorias también se han registrado en los estados a lo largo de la frontera Mexico-EE.UU. Ensayo de muestras recogidas de las personas con enfermedades respiratorias en Mexico por el laboratorio de los CDC ha identificado a la misma cepa de la especie porcina la gripe A (H1N1) identificados en los EE.UU. los casos. Sin embargo, no se dispone de datos claros para evaluar el vínculo entre el incremento de las enfermedades informes en Mexico y la confirmación de la gripe porcina en un pequeño número de especímenes. CDC está ayudando a las autoridades de salud pública en Mexico en el ensayo de especímenes adicionales y la prestación de apoyo epidemiológico. Ninguno de los EE.UU. viajó a Mexico pacientes dentro de los 7 días de la aparición de su enfermedad.
Las investigaciones epidemiológicas y de laboratorio
A partir del 24 de abril de vínculos epidemiológicos entre los identificado nuevos casos incluyen 1) la casa del padre y la hija en el Condado de San Diego, y 2) la escuela a la que asistieron los dos jóvenes en el Condado de Guadalupe. A partir del 24 de abril de ningún vínculo epidemiológico entre los casos de Texas y California los casos habían sido identificados, ni entre los tres nuevos casos de California y los dos casos se informó anteriormente. N reciente exposición a los cerdos se ha identificado a ninguna de las siete pacientes. Los contactos estrechos de los pacientes están siendo investigados para determinar si una persona a otra extensión se ha producido.
Aumento de la vigilancia de nuevos casos está en curso en California y en Texas. Los médicos han aconsejado a los pacientes que visitan la prueba de una clínica u hospital con enfermedad respiratoria febril por la gripe. Las muestras positivas deben ser enviadas a los laboratorios de salud pública para una mayor caracterización. La gripe estacional actividad sigue disminuyendo en los Estados Unidos, incluso en Texas y California, pero sigue siendo una causa de la enfermedad similar a la gripe en las dos áreas.
Virus de seis de los ocho pacientes que han sido probados para la resistencia a los medicamentos antivirales. Los seis se han encontrado resistencia a la amantadina y rimantidine pero sensible a zanamivir y oseltamivir.
Reportado por: San Diego County Health and Human Svcs; Imperial County Public Health Dept, California Departamento de Salud Pública. Dallas County Health and Human Svcs; Texas Departamento de Salud del Estado Svcs. Centro Naval de Investigación en Salud, Centro Médico de la Marina, San Diego, California. Animal and Plant Health Inspection Svc, EE.UU. Departamento de Agricultura. Dividendo de Mundial sobre la Migración y Cuarentena, Centro Nacional para la preparación, detección y control de Enfermedades Infecciosas, Centro Nacional de zoonóticas, transmitidas por vectores, y Enfermedades; Influenza Dividendo, del Centro Nacional para Enfermedades Infecciosas y Respiratorias, de CDC.
Nota editorial:
En los Estados Unidos, nuevos de infección por el virus A de la gripe en los seres humanos, incluida la especie porcina la gripe A (H1N1), las infecciones, han sido las condiciones de declaración obligatoria a nivel nacional desde 2007. Recientes actividades de preparación ante una pandemia de gripe han aumentado la capacidad de los laboratorios de salud pública en los Estados Unidos para realizar RT-PCR para la gripe y la influenza A subtipo de virus que reciben por parte de su rutina de vigilancia, mejorar la capacidad de los laboratorios de EE.UU. para identificar nuevos virus de la influenza A infecciones. Antes de los casos descritos en la presente investigación en curso, los últimos casos de gripe porcina en los seres humanos informó a CDC se produjeron en personas que tenían a los cerdos o la exposición a un miembro de la familia con la exposición a los cerdos. Transmisión de los virus de la gripe porcina de las personas sin la exposición de cerdos se ha descrito anteriormente, pero que la transmisión ha sido limitada (2,3). La falta de un historial conocido de cerdo exposición para cualquiera de los pacientes en el actual indica que los casos que adquirieron la infección mediante el contacto con otras personas infectadas.
El espectro de la enfermedad en los casos actuales todavía no está plenamente definido. En los ocho casos identificados hasta la fecha, seis pacientes tenían enfermedades auto-limitadas y son tratados como pacientes ambulatorios. Un paciente fue hospitalizado. Informes anteriores de la gripe porcina, aunque en diferentes cepas de la que se identificaron en los casos actuales, la mayoría incluyen enfermedad leve del tracto respiratorio superior, pero inferior grave enfermedad respiratoria y la muerte también se ha informado (2,3).
La extensión de la propagación de la cepa de virus de la gripe porcina en esta investigación no se conoce. Las investigaciones en curso por las autoridades de California y Texas de los dos pacientes se informó anteriormente, un muchacho de 10 años de edad y una niña de 9 años, incluyen la identificación de las personas en estrecho contacto con los niños durante el período en que probablemente infecciosa (que se define como a partir de 1 día antes de la aparición de los síntomas a 7 días después de la aparición de los síntomas). Estos contactos han incluido los miembros del hogar, miembros de la familia, clínica de los miembros del personal que cuida a los niños y las personas en estrecho contacto con el niño durante su viaje a Texas el 3 de abril. Respiratorias se están recogiendo muestras de los contactos que haya en curso enfermedad. Además, el aumento de la vigilancia de posibles casos se está llevando a cabo en clínicas y hospitales en las zonas donde residen los pacientes. Similares y una mayor vigilancia de las investigaciones se están llevando a cabo en el período adicional de seis casos.
Los médicos deberían considerar la posibilidad de infección por la gripe porcina en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad respiratoria febril y que 1) en vivo en San Diego y los condados Imperial, California, o Guadalupe, en Texas, o viajado a estos países o 2) que viajaron recientemente a Mexico o estaban en contacto con personas que habían febril y enfermedad respiratoria en uno de los tres condados EE.UU. o Mexico durante los 7 días anteriores al inicio de su enfermedad. Cualquier inusual grupos de enfermedad respiratoria febril en otros lugares de los Estados Unidos también deben ser investigadas.
Los pacientes que cumplen estos criterios deben hacerse la prueba de la gripe, y las muestras positivas para la influenza deben ser enviadas a los laboratorios de salud pública para una mayor caracterización. Los médicos sospechan que las infecciones del virus de la gripe porcina en los seres humanos deben obtener un hisopo nasofaríngeo de la paciente, coloque el hisopo en un medio de transporte viral, refrigerar la muestra y, a continuación, en contacto con su estado o departamento de salud local para facilitar el transporte y el diagnóstico oportuno en un estado público laboratorio de salud. CDC pide que los laboratorios de salud pública estatal envíe la gripe de todos los especímenes que no se puede subtipo de los CDC, División de Influenza, el virus de la Subdivisión de Vigilancia y Diagnóstico de Laboratorio. Como medida de precaución, los CDC está trabajando con otros socios para desarrollar una vacuna contra la cepa específica de semillas a estos últimos los virus de la gripe porcina en los seres humanos.
Como siempre, las personas con enfermedad respiratoria febril deben ir al trabajo o la escuela para evitar la propagación de infecciones (incluyendo la gripe y otras enfermedades respiratorias), a otros en sus comunidades. Además, el lavado de manos frecuente puede reducir la propagación de enfermedades respiratorias (5). Orientación sobre el control de la infección, el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza porcina se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/flu/swine/recommendations.htm. Obtener información adicional acerca de la influenza porcina se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/flu/swine/index.htm.
Referencias
1. CDC. Porcina gripe A (H1N1) en dos niños la infección --- Sur de California, marzo - abril de 2009. MMWR 2009; 58:400 - 2.
2. Myers KP, Olsen CW, Gris GC. Casos de la gripe porcina en los seres humanos: una revisión de la literatura. Clin Infect Dis 2007; 44:1084 - 8.
3. Wells DL, Hopfensperger DJ, Arden NH, et al. Infecciones del virus de la gripe porcina. Transmisión de los cerdos enfermos a los seres humanos en una feria agrícola de Wisconsin y la posterior probabilidad de persona a persona transmisión. JAMA 1991; 265:478 - 81.
4. Newman AP, Reisdorf E, Beinemann J, et al. Caso humano de la especie porcina la gripe A (H1N1) triples reassortant la infección por el virus, Wisconsin. Emerg Infect Dis 2008; 14:1470 - 2.
5. Ryan MA, Christian RS, Wohlrabe J. El lavado de manos y enfermedades respiratorias entre los adultos jóvenes en la formación militar. Am J Prev Med 2001; 21:79 - 83.
Informes de casos
Condado de San Diego, California. El 9 de abril, una adolescente de 16 años y su padre de 54 años de edad años fue a una clínica de San Diego con enfermedad respiratoria aguda. El joven había aparición de la enfermedad el 5 de abril. Sus síntomas incluyen fiebre, tos, dolor de cabeza, y rinorrea. El padre había aparición de la enfermedad el 6 de abril con síntomas que incluyen fiebre, tos y rinorrea. Ambos habían autolimitado de enfermedades y se han recuperado. El padre había recibido la vacuna contra la gripe estacional, en octubre de 2008, la hija no vacunados. Respiratorias especímenes fueron obtenidos por ambos, a prueba en el condado de San Diego Departamento de Salud de laboratorio, que resultaron ser positivos para la influenza A utilizando la transcripción inversa - reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR), pero no pudo ser más subtipo. Dos contactos del hogar de los pacientes han informado de los últimos leve las enfermedades respiratorias agudas, se han recogido muestras de estos miembros del hogar para la prueba. Otro caso, en un niño que reside en el Condado de San Diego, fue identificado el 24 de abril; epidemiológica detalles sobre este caso están pendientes.
Condado Imperial, California. Una mujer de 41 años de edad años con una enfermedad autoinmune que residen en el Condado de Imperial fiebre, dolor de cabeza, dolor de garganta, diarrea, vómitos, mialgias y el 12 de abril. Ella fue hospitalizada el 15 de abril. Ella se recuperó y fue dado de alta el 22 de abril. Un respiratoria obtenida 16 de abril resultó ser la gripe A positivo por RT-PCR en el San Diego Departamento de Salud de laboratorio, pero no pudo ser más subtipo. La mujer no habían sido vacunados contra el virus de la influenza durante la temporada de 2008 - 09 temporada. Tres contactos del hogar de la mujer no informó de los últimos enfermedad respiratoria.
Guadalupe County, Texas. Dos adolescentes de 16 años que residían en el Condado de Guadalupe, cerca de San Antonio se pusieron a prueba para la gripe que resultaron ser positivos para la gripe A el 15 de abril. Los jóvenes se han convertido en enfermos con síntomas respiratorios agudos el 10 de abril y 14 de abril, respectivamente, y ambos habían ido a una clínica para pacientes externos para la evaluación el 15 de abril. Identificación y seguimiento de los jóvenes se está llevando a cabo contactos.
Cinco de los nuevos casos fueron identificados a través de las muestras de diagnóstico recogidos por el centro de atención de salud en el que los pacientes fueron examinados, sobre la base de la sospecha clínica de la gripe; información sobre el sexto caso está pendiente. La positiva especímenes fueron enviados a laboratorios de salud pública para proseguir con su evaluación como parte de rutina de vigilancia de la gripe en los tres condados.
Brotes en Mexico
México las autoridades de salud pública han informado de un aumento de los niveles de enfermedad respiratoria, incluidos los informes de casos de neumonía grave y las muertes, en las últimas semanas. La mayoría de los brotes de la enfermedad y se informa desde el centro de Mexico, pero los brotes y casos graves de enfermedades respiratorias también se han registrado en los estados a lo largo de la frontera Mexico-EE.UU. Ensayo de muestras recogidas de las personas con enfermedades respiratorias en Mexico por el laboratorio de los CDC ha identificado a la misma cepa de la especie porcina la gripe A (H1N1) identificados en los EE.UU. los casos. Sin embargo, no se dispone de datos claros para evaluar el vínculo entre el incremento de las enfermedades informes en Mexico y la confirmación de la gripe porcina en un pequeño número de especímenes. CDC está ayudando a las autoridades de salud pública en Mexico en el ensayo de especímenes adicionales y la prestación de apoyo epidemiológico. Ninguno de los EE.UU. viajó a Mexico pacientes dentro de los 7 días de la aparición de su enfermedad.
Las investigaciones epidemiológicas y de laboratorio
A partir del 24 de abril de vínculos epidemiológicos entre los identificado nuevos casos incluyen 1) la casa del padre y la hija en el Condado de San Diego, y 2) la escuela a la que asistieron los dos jóvenes en el Condado de Guadalupe. A partir del 24 de abril de ningún vínculo epidemiológico entre los casos de Texas y California los casos habían sido identificados, ni entre los tres nuevos casos de California y los dos casos se informó anteriormente. N reciente exposición a los cerdos se ha identificado a ninguna de las siete pacientes. Los contactos estrechos de los pacientes están siendo investigados para determinar si una persona a otra extensión se ha producido.
Aumento de la vigilancia de nuevos casos está en curso en California y en Texas. Los médicos han aconsejado a los pacientes que visitan la prueba de una clínica u hospital con enfermedad respiratoria febril por la gripe. Las muestras positivas deben ser enviadas a los laboratorios de salud pública para una mayor caracterización. La gripe estacional actividad sigue disminuyendo en los Estados Unidos, incluso en Texas y California, pero sigue siendo una causa de la enfermedad similar a la gripe en las dos áreas.
Virus de seis de los ocho pacientes que han sido probados para la resistencia a los medicamentos antivirales. Los seis se han encontrado resistencia a la amantadina y rimantidine pero sensible a zanamivir y oseltamivir.
Reportado por: San Diego County Health and Human Svcs; Imperial County Public Health Dept, California Departamento de Salud Pública. Dallas County Health and Human Svcs; Texas Departamento de Salud del Estado Svcs. Centro Naval de Investigación en Salud, Centro Médico de la Marina, San Diego, California. Animal and Plant Health Inspection Svc, EE.UU. Departamento de Agricultura. Dividendo de Mundial sobre la Migración y Cuarentena, Centro Nacional para la preparación, detección y control de Enfermedades Infecciosas, Centro Nacional de zoonóticas, transmitidas por vectores, y Enfermedades; Influenza Dividendo, del Centro Nacional para Enfermedades Infecciosas y Respiratorias, de CDC.
Nota editorial:
En los Estados Unidos, nuevos de infección por el virus A de la gripe en los seres humanos, incluida la especie porcina la gripe A (H1N1), las infecciones, han sido las condiciones de declaración obligatoria a nivel nacional desde 2007. Recientes actividades de preparación ante una pandemia de gripe han aumentado la capacidad de los laboratorios de salud pública en los Estados Unidos para realizar RT-PCR para la gripe y la influenza A subtipo de virus que reciben por parte de su rutina de vigilancia, mejorar la capacidad de los laboratorios de EE.UU. para identificar nuevos virus de la influenza A infecciones. Antes de los casos descritos en la presente investigación en curso, los últimos casos de gripe porcina en los seres humanos informó a CDC se produjeron en personas que tenían a los cerdos o la exposición a un miembro de la familia con la exposición a los cerdos. Transmisión de los virus de la gripe porcina de las personas sin la exposición de cerdos se ha descrito anteriormente, pero que la transmisión ha sido limitada (2,3). La falta de un historial conocido de cerdo exposición para cualquiera de los pacientes en el actual indica que los casos que adquirieron la infección mediante el contacto con otras personas infectadas.
El espectro de la enfermedad en los casos actuales todavía no está plenamente definido. En los ocho casos identificados hasta la fecha, seis pacientes tenían enfermedades auto-limitadas y son tratados como pacientes ambulatorios. Un paciente fue hospitalizado. Informes anteriores de la gripe porcina, aunque en diferentes cepas de la que se identificaron en los casos actuales, la mayoría incluyen enfermedad leve del tracto respiratorio superior, pero inferior grave enfermedad respiratoria y la muerte también se ha informado (2,3).
La extensión de la propagación de la cepa de virus de la gripe porcina en esta investigación no se conoce. Las investigaciones en curso por las autoridades de California y Texas de los dos pacientes se informó anteriormente, un muchacho de 10 años de edad y una niña de 9 años, incluyen la identificación de las personas en estrecho contacto con los niños durante el período en que probablemente infecciosa (que se define como a partir de 1 día antes de la aparición de los síntomas a 7 días después de la aparición de los síntomas). Estos contactos han incluido los miembros del hogar, miembros de la familia, clínica de los miembros del personal que cuida a los niños y las personas en estrecho contacto con el niño durante su viaje a Texas el 3 de abril. Respiratorias se están recogiendo muestras de los contactos que haya en curso enfermedad. Además, el aumento de la vigilancia de posibles casos se está llevando a cabo en clínicas y hospitales en las zonas donde residen los pacientes. Similares y una mayor vigilancia de las investigaciones se están llevando a cabo en el período adicional de seis casos.
Los médicos deberían considerar la posibilidad de infección por la gripe porcina en el diagnóstico diferencial de pacientes con enfermedad respiratoria febril y que 1) en vivo en San Diego y los condados Imperial, California, o Guadalupe, en Texas, o viajado a estos países o 2) que viajaron recientemente a Mexico o estaban en contacto con personas que habían febril y enfermedad respiratoria en uno de los tres condados EE.UU. o Mexico durante los 7 días anteriores al inicio de su enfermedad. Cualquier inusual grupos de enfermedad respiratoria febril en otros lugares de los Estados Unidos también deben ser investigadas.
Los pacientes que cumplen estos criterios deben hacerse la prueba de la gripe, y las muestras positivas para la influenza deben ser enviadas a los laboratorios de salud pública para una mayor caracterización. Los médicos sospechan que las infecciones del virus de la gripe porcina en los seres humanos deben obtener un hisopo nasofaríngeo de la paciente, coloque el hisopo en un medio de transporte viral, refrigerar la muestra y, a continuación, en contacto con su estado o departamento de salud local para facilitar el transporte y el diagnóstico oportuno en un estado público laboratorio de salud. CDC pide que los laboratorios de salud pública estatal envíe la gripe de todos los especímenes que no se puede subtipo de los CDC, División de Influenza, el virus de la Subdivisión de Vigilancia y Diagnóstico de Laboratorio. Como medida de precaución, los CDC está trabajando con otros socios para desarrollar una vacuna contra la cepa específica de semillas a estos últimos los virus de la gripe porcina en los seres humanos.
Como siempre, las personas con enfermedad respiratoria febril deben ir al trabajo o la escuela para evitar la propagación de infecciones (incluyendo la gripe y otras enfermedades respiratorias), a otros en sus comunidades. Además, el lavado de manos frecuente puede reducir la propagación de enfermedades respiratorias (5). Orientación sobre el control de la infección, el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza porcina se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/flu/swine/recommendations.htm. Obtener información adicional acerca de la influenza porcina se encuentra disponible en http://www.cdc.gov/flu/swine/index.htm.
Referencias
1. CDC. Porcina gripe A (H1N1) en dos niños la infección --- Sur de California, marzo - abril de 2009. MMWR 2009; 58:400 - 2.
2. Myers KP, Olsen CW, Gris GC. Casos de la gripe porcina en los seres humanos: una revisión de la literatura. Clin Infect Dis 2007; 44:1084 - 8.
3. Wells DL, Hopfensperger DJ, Arden NH, et al. Infecciones del virus de la gripe porcina. Transmisión de los cerdos enfermos a los seres humanos en una feria agrícola de Wisconsin y la posterior probabilidad de persona a persona transmisión. JAMA 1991; 265:478 - 81.
4. Newman AP, Reisdorf E, Beinemann J, et al. Caso humano de la especie porcina la gripe A (H1N1) triples reassortant la infección por el virus, Wisconsin. Emerg Infect Dis 2008; 14:1470 - 2.
5. Ryan MA, Christian RS, Wohlrabe J. El lavado de manos y enfermedades respiratorias entre los adultos jóvenes en la formación militar. Am J Prev Med 2001; 21:79 - 83.
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